Rejestracja

Tytuł*

Imię*

Nazwisko*

Rodzaj uczestnictwa*
 słuchacz autor plakatu/wykładu
w przypadku wyboru opcji "słuchacz" proszę przejść do pozycji "Adres do korespondencji"

Tytuł plakatu/referatu

Autorzy

Preferowana forma wystąpienia:
 referat plakat

Uwagi

Załącznik (streszczenie referatu/plakatu)

Adres do korespondencji (na ten adres zostanie wysłana faktura)
Instytucja*

Adres:*

Kod pocztowy*

Miasto*

Telefon

Adres email*

Dane do faktury:
Instytucja

Adres:

Kod pocztowy

Miasto

NIP

 Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wydawnictwo Malamut w zakresie niezbędnym dla przygotowania konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami).

* - pola wymagane