Rejestracja

Osoby zainteresowane udziałem w Konferencji proszone są rejestrację za pomocą poniższego formularza oraz dokonanie wpłaty na konto: Agencja Reklamowo-Wydawnicza MALAMUT z dopiskiem „konferencja, imię i nazwisko uczestnika”
Bank PEKAO S.A.
nr 19 1240 1112 1111 0011 3695 1024

Opłata konferencyjna wynosi 400,00 zł (brutto)

Prosimy również o podanie dokładnych danych dla wystawienia faktury VAT (nazwa instytucji, adres, NIP). Faktury wyślemy po dokonaniu wpłaty.

Tytuł*

Imię*

Nazwisko*

Rodzaj uczestnictwa*
słuchaczautor plakatu/wykładu
w przypadku wyboru opcji "słuchacz" proszę przejść do pozycji "Adres do korespondencji"

Tytuł plakatu/referatu

Autorzy

Preferowana forma wystąpienia:
referatplakat

Uwagi

Załącznik (streszczenie referatu/plakatu)

Adres do korespondencji (na ten adres zostanie wysłana faktura)
Instytucja*

Adres:*

Kod pocztowy*

Miasto*

Telefon

Adres email*

Dane do faktury:
Instytucja

Adres:

Kod pocztowy

Miasto

NIP

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Agencja Reklamowo-Wydawniczą MALAMUT w zakresie niezbędnym dla przygotowania konferencji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych. (tj. Dz.U. z 2002 r. nr 101 poz. 926 ze zmianami).

* - pola wymagane